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近日，绵阳市安监局发布了四川某建设工程有限公司 “6·4”一般坠落伤害事故调查报告，事故导致1人死亡，目前可认定的本次事故直接经济损失约为人民币120万元。
死亡直接原因：在使用单排移动脚手架作业时不慎坠落，且未正确佩戴安全帽，导致坠落时安全帽脱落，头部着地受伤，不治身亡。
当地安监局对施工单位和主要负责人，给予罚款处罚。
原文如下：
四川某建设工程有限公司 “6·4”一般坠落伤害事故调查报告
2018年6月11日，市安监局接到高新区安办的报告：6月4日10时40分左右，四川某建设工程有限公司承建的四川省绵阳某学校中学部食礼堂工程项目在进行消防管道安装施工过程中，作业人员唐某从移动式单层脚手架上坠落致伤，其被送往绵阳某医院后医治无效于6月11日10时36分死亡。接报后，市安监局、高新区住建局、高新区安办等有关部门人员及时赶赴现场进行调查核实，并开展相关处置工作。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关规定，根据绵阳市人民政府授权，市安监局成立了四川某建设工程有限公司“6·4”一般坠落伤害事故调查组，调查组组长由市安监局局长银登春担任，成员由市监察委、市总工会、市安监局、市住建局、市公安局高新分局等部门人员组成。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析正确佩戴安全帽，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生地项目情况
事故发生地四川省绵阳市某学校中学部食礼堂项目（以下简称“食礼堂项目”），建筑面积11000.3㎡，结构形式为框架结构，层数为-1/3，工程造价3316.2758万元，工程采用公开招标的形式由四川某建设工程有限公司中标承建。2017年7月14日，四川某建设工程有限公司法定代表人侯某委托该公司质量员衡某与四川省绵阳市某学校法定代表人徐某签订了食礼堂项目施工合同。合同约定的开工日期为2017年7月15日，竣工日期为2018年9月 7日，工期总日历420天。
（二）涉事工程建筑施工单位情况
四川某建设工程有限公司成立于1999年1月19日，营业执照登记机关为四川省工商行政管理局，企业类型属于有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人兼董事长侯某，注册资本为8000万元人民币，营业期限为1999年1月19日至长期，该公司经营范围主要有建筑工程、消防设施工程等。建筑业企业资质等级为建筑工程施工总承包贰级（2016-3-30）。公司任命熊某为食礼堂项目部经理。
（三）涉事工程监理单位情况
2017年7月10日，四川某建设项目管理有限公司与四川省绵阳某学校签订了食礼堂项目建设工程监理合同，公司任命廖某为项目总监。四川某建设项目管理有限公司成立于1995年3月1日，营业执照登记机关为四川省工商行政管理局，法定代表人为罗某，注册资本1500万元人民币，营业期限为1995年3月1日至长期，经营范围主要有工程监理、工程项目管理、工程咨询等，工程监理综合资质为：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，有效期至2021年01月08日。
（四）涉事作业消防班组情况
事发时，食礼堂项目主体工程已竣工，进入建筑设备安装阶段。消防班组于2018年4月底进场，班组长王某，另有包括唐某（死者）在内的5名作业人员。班组人员王某、唐某等均与事故公司签订了劳务合同，消防班组人员的日常作业内容由王某负责安排。
（五）事故发生现场情况
市安监局组织人员对事故现场进行勘验时，食礼堂项目工地已处于停工状态，唐某坠落地点为食礼堂项目工地二层烹饪间，烹饪间内有1个单层钢架移动式施工脚手架，该脚手架长为1.86m、宽为0.95m、高为1.70m，顶部铺满钢丝脚手板、底部无滑轮，脚手架顶部与消防水管下沿净空距离为1.90m。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年6月4日8时许，根据王某的安排，消防班组人员李某和唐某（死者）进入施工现场开始进行作业材料的准备，约二十分钟后，两人到紧邻烹饪间南侧的蒸煮间做前一天剩余的工作，又过了约1小时，便开始进行烹饪间消防管道安装作业。二人把移动脚手架安置在烹饪间，唐某（死者）登上脚手架 将一根消防配水支管往配水干管上进行连接，李某则进入烹饪间西侧的消洗间查看该支管穿墙后的弯头朝向是否安装正确。唐某（死者）先问李某安装是否正确正确佩戴安全帽，李某回答说安装正确，李某接着问唐某（死者）是否可以了，但唐某（死者）没有回答，李某感觉不正常，便立即跑到烹饪间查看情况。当他来到烹饪间时，唐某（死者）坐在地面上，用右手按住头部，头部有伤口，衣服上有血浸染，其佩戴的安全帽位于附近的地面 上，当时李某向唐某（死者）询问身体情况，从唐某（死者）回答的话语中感觉其意识比较清醒。李某随即到一层向同班组人员王某说明事故情况，王某当即拨打了120急救电话，大约几分钟后120救护车来到现场，医护人员把唐某（死者）的头部简单进行包扎处理后，将其送至富临医院进行救治。期间，四川某建设工程有限公司和四川某建设项目管理有限公司现场管理人员闻讯后也赶到出事地点组织开展救援工作。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员及时拔打了120急救电话，四川某建设工程有限公司质量员兼项目部副经理衡某在接到唐某（死者）摔伤的情况报告后，及时落实人员和经费，为唐某（死者）进行救治。唐某（死者）入院富临医院诊断结论为高坠伤、重型开放性颅脑损伤， 其经医治无效于6月11日10时36分被宣布死亡。治疗期间，四川某建设工程有限公司于6月8日书面向高新区住建局报告了事故情况，高新区住建局要求四川某建设工程有限公司负责人积极进行救治，确保伤者无生命危险。6月11日唐唐某死亡后，施工单位再次向高新区住建局进行了报告，高新区住建局立即向高新区安办报告，高新区安办及时向市安监局进行了报告。
（三）现场勘验及善后处置情况
市安监局接到高新区安办的事故报告后，立即安排人员会同高新区安办、高新区住建局有关人员对事故现场进行了勘验，并组织指导高新区相关部门开展事故善后工作。市公安局高新分局按照相关程序排除了该起事故为刑事案件的可能。四川某建设工程有限公司与死者唐某家属于2018年6月11日达成了《赔偿协议》，协议约定由四川某建设工程有限公司分次支付给死者家属各项赔偿费用共计人民币 83.60 万元，目前已向死者家属赔付人民币 73.60 万元，余款人民币10万元约定由四川某建设工程有限公司完成保险理赔手续后支付给死者家属，事故善后处置工作有序推进。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成一人死亡。死者唐某，男，56岁。唐某是四川某建设工程有限公司在2018年4月临时雇佣的消防管道安装工人。目前可认定的本次事故直接经济损失约为人民币120万元。
四、相关部门履职尽责情况
（一）事故涉及当地建筑施工主管部门绵阳高新区住房和城乡建设局履职情况
高新区住建局对食礼堂项目的施工许可进行了审查；编制了该项目的监管计划，并按照监管计划对该项目的安全施工过程进行日常监督检查；对该项目日常监督检查中发现的安全隐患，采用下达书面停工、整改通知、强制培训、监督记录等方式进行监督，并要求施工单位以正式文件的形式进行整改了回复。 高新区住建局在接到四川某建设工程有限公司关于作业人员受伤的报告后，未认真核实伤者受伤程度，且未及时跟踪伤者伤情变化。
（二）事故涉及食礼堂项目工程监理单位四川元丰履职 情况
四川某建设项目管理有限公司对食礼堂项目施工过程中的工程质量、进度和 安全文明施工进行了监理，对施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案进行了审查。编制了监理规划和监理实施细则，监督施工单位开展安全技术交底，落实了工地的日常巡视，在施工过程中发现存在质量和安全方面的问题，对施工方下达监理通知单，并向业主报告，对整改的结果进行了验收并填写了《整改复查报审表》。
五、事故应急救援评估
经查，事发四川某建设工程有限公司现场人员能及时、主动开展救援工作，并全力对唐某（死者）进行救治。但四川某建设工程有限公司负责人在事发后未按规定时间向高新区住建部门和安监部门报告事故情况。高新区住建局在接到四川某建设工程有限公司首次关于作业人员受伤的报告后，未认真核实伤者受伤程度，且未及时跟踪伤者伤情变化。市安监局在接到事故报告后，及时组织高新区安办、高新区住建局城监大队等部门人员赶赴事故现场组织指导善后处置等相关工作。经综合评估与事故原因分析，调查组认定，四川某建设工程有限公司主要负责人存在事故迟报行为，但事故现场救援处置及时、方法得当，善后工作得到有序处置，未导致更大的财产损失和人员伤亡，没有引起不良社会影响。
六、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因死者唐某安全意识淡薄，在使用单排移动脚手架作业时不慎坠落，且未正确佩戴安全帽，导致坠落时安全帽脱落， 头部着地受伤，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因四川某建设工程有限公司未制定移动脚手架安全操作规程；未认真督促作业人员正确佩戴使用劳动防护用品；未及时发现并消除事故隐患,是导致事故发生的间接原因。
（三）事故性质和类别认定经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故， 事故类别为其他，所属行业为建筑安装业。
七、对事故责任认定和处理意见
1．四川某建设工程有限公司作为承接食礼堂项目的施工单位，未认真履行建筑施工安全管理法定职责。四川某建设工程有限公司未制定移动脚手架安全操作规程；未认真督促作业人员正确佩戴使用劳动防护用品；未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了相关安 全生产法律法规之规定，对事故的发生负有主要责任，建议由市安监局依据安全生产相关法律法规的规定对四川某建设工程有限公司给予罚款的行政处罚。
2．侯某，作为四川某建设工程有限公司主要负责人，对本单位的安全生产工作全面负责，未组织制定移动脚手架安全操作规程， 未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了相关安全生产法律法规之规定，对事故的发生负有主要领导责任;且未按规定时间向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管 理部门和负有安全生产监督管理职责的其他有关部门报告事故情况，构成事故迟报行为。建议由市安监局依据安全生 产相关法律法规的规定对侯某给予罚款的行政处罚。
3．唐某（死者），四川某建设工程有限公司临时雇用的消防管道安装工人。其安全意识淡薄，在使用单排移动脚手架作业时不慎坠落，且未正确佩戴安全帽，导致坠落时安全帽脱落，头部着地受伤。其行为对事故的发生负有主要直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
4、四川某建设工程有限公司其他相关责任人员，由该公司内部进行处理，并将处理情况在事故报告发布后一个月内上报至市安监局。
八、汲取事故教训、落实防范和整改措施
（一）落实企业主体责任四川某建设工程有限公司必须及时深刻汲取此次事故惨痛教训，举一反 三，防止类似事故再次发生。要加强安全生产相关法律法规 的学习，制定完善安全生产规章制度和安全操作规程；加强 对从业人员的安全教育培训；必须严格监督、教育从业人员正确佩戴劳动防护用品；加强施工现场的安全管理，及时发现并消除事故隐患，严格执行生产安全事故报告规定。
（二）切实履行行业监管职责和生产安全事故报告制度高新区住建局要立即对辖区内的建筑工地开展深入检 查，切实督促企业排除各类安全隐患；要严格执行生产安全事故报告规定，认真核实事故信息，准确掌握事故伤者受伤 程度，要指导企业做好生产安全事故信息报告工作，防止事故迟报、漏报行为发生。
（三）落实属地监管职责高新区管委会要深刻汲取该起事故教训，牢固树立安全 发展理念，督促有关部门建立健全“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，严格落实“管 行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安 全”的要求，切实加强安全生产属地监管和行业管理。
四川某建设工程有限公司“6·4”一般坠落伤害事故调查
本文素材来源于绵阳市安监局，由“建筑经济与管理”编辑整理
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