作者｜ 龙格「众托帮联合创始人兼总经理、帮惠保创始人兼CEO」
文章｜《中国保险》2023年第2期
2020年以来，基于“保费低，门槛低，政府支持”三大主要特点，“惠民保”逐步进入大众视野。全国各地惠民保项目纷纷上线，2020年全年参保人数超过4000万人，保费超过50亿元，惠民保成为商业健康保险网红中的网红，2020年也被业界称为“惠民保元年”。2021年惠民保进一步快速发展，100多个惠民保项目在全国除新疆、内蒙古和西藏以外的28个省市实现全覆盖，200多个地级市累计参保超过1.4亿人次，保费超过140亿元。
2022年，很多地方的惠民保项目陆续进入第二年或第三年，产品方案、运营服务等方面逐步走向成熟。同时在2022年惠民保项目中，开放职工医保个账支付保费的地区越来越多，也更多走向中西部地区，越来越多地区开始关注新市民人群，惠民保的可持续性也进一步增强。
截至2022年11月30日，151个惠民项目在全国除新疆和西藏以外的29个省市实现全覆盖，288个地级市累计参保超过1.1亿人次，保费超过125亿元，其中超过40个惠民保项目参保人数达到或超过60万人（见表1）。
惠民保四大热点及趋势之一：医保个账
随着惠民保近三年的快速发展，其得到越来越多地方政府部门的支持，特别是省市级医疗保障局的支持。统计显示，大部分惠民保产品支持医保个人账户家庭共济使用，除自己外，还可通过账户余额为直系亲属购买，以家庭为单位购买惠民保的用户越来越多。惠民保与当地医保个人账户打通，直接使用医保个账余额划扣保费，已经逐渐成为惠民保项目的“标配”。
医保局支持惠民保最主要的特征是实现了职工医保个人账户余额支付惠民保保费，这使得其与纯市场化的惠民保运营模式区分开来。在促进社商融合方面，在未放开医保个账购买惠民保的情况下，相关政府部门可以对惠民保提供指导或建议，但其本质上是一款商业保险，而一旦动用医保基金，则意味着惠民保社商融合的性质更加明显，医保部门也将在更大程度上指导、参与、监督相关产品的运作，促进其更加规范发展。
开放医保个账购买惠民保，不仅在很大程度上提升了参保者的信任度，而且解决了参保所需费用问题，投保也非常便利，能够明显提升参保率。另外，医保部门下发文件，参与或主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对赔付率监管标准一般要求在85%以上深圳重疾险39元的保险内容，部分城市实现了一站式结算。
结合多方面情况来看，放开医保个账购买惠民保是大势所趋，其核心作用体现在两方面：一是鼓励职工参保；二是促进社商融合，规范运营发展。相关研究也说明是否放开医保个账购买惠民保对参保率有很大影响，放开医保个账购买惠民保有利于提高参保率。
从整体市场来看，医保个账支持购买惠民保的城市平均参保率为15%左右，远高于未放开医保个账城市5%的参保率。
截至2022年11月底，全国共有151个惠民保项目，其中，80个项目已放开基本医保个账支付（见表2），可以使用职工个人账户余额为自己和家人购买本地的惠民保，人数最多可以达到9人。
80个惠民保项目累计参保人数近9000万人次，平均保费有所增长，保费超过100亿元，总保费占比超过80%。平均参保人数为普通惠民保产品的3—6倍，人均保费为普通惠民保项目的2倍，总的筹资运营效率为普通惠民保产品的6—12倍。
其中的典型城市包括广东珠海、上海、广东广州、山东淄博等五个城市平均参保率超过了35%。数据显示，以2021—2022年部分城市惠民保家人投保占比为例，上海“沪惠保”家庭成员投保人数占比近55%，超6成北京“普惠健康保”用户为家人投保，日照“暧心保”、淄博“齐惠保”家庭参保率约为70%和60%。
可以豪不避讳地说，医保局支持下开放职工医保个人账户余额支付全家人的惠民保保费，成为惠民保是否成功运营的最关键要素。
惠民保的理想状态是社商融合，即地方政府深度参与，开放职工医保个账支付全家人惠民保保费，同时打造一站式理赔结算平台，帮助参保人获得多层次、基本医保之外的普惠医疗保障和服务。
惠民保四大热点及趋势之二：铺向中西部城市
“惠民保”作为一个现象级的创新型保险产品，其背后是商业保险参与多层次医保体系的制度创新。惠民保因其“低门槛，高保障”的惠民保障设计，有助于为中低收入群体对冲医疗通胀和分摊高额医疗费用负担，从而促进实现共同富裕。
从2022年各项目数据来看，惠民保产品逐渐呈现由经济发达地区、一二线城市向经济欠发达地区、三四线城市发展的趋势。2022年内蒙古自治区也上线了两款全省版惠民保“惠蒙保”和“内蒙古惠民保”，包头市上线了“鹿城保”。截至2022年11月30日，全国已上线的惠民保项目达到151个，覆盖了288个地级市。至此，全国没有惠民保项目覆盖的省市就只剩下新疆和西藏两个自治区。
据初步统计，中西部地区17个省市共上线了89个惠民保项目，覆盖175个地级市（见表3），在全国项目数据中占比超过60%，参保人数近4000万人。其中四川省和广西壮族自治区成为继四大直辖市和广东、浙江、江苏、山东四个经济相对发达地区之后的惠民保热土，成为惠民保发展趋势逐渐从沿海城市向中西部城市铺开的又一缩影。
2020年以来，四川省的21个地级市中已有17个上线惠民保项目，包括成都、德阳、遂宁、雅安、眉山、自贡、宜宾、泸州、内江、广元、南充、达州、广安、攀枝花、绵阳、乐山、巴中。另外，众安保险还通过支付宝平台上线了一款全省版惠民保“川安保”。
2022年另一个热点地区就是广西壮族自治区，截至2022年11月底已有南宁、桂林、梧州、崇左、贺州、玉林、百色、河池、防城港、来宾、贵港、钦州、柳州共13个地级市上线惠民保项目，其中除南宁和桂林以外，其他11个都是2022年新上线的惠民保项目。同时还有两款全省版惠民保“惠桂保”和“八桂惠民保”，目前，广西只有北海市还没有惠民保项目上线。
在上述中西部地区，还有一个特别突出的现象，就是除湖北、甘肃、云南以外的13个省/区推出了全省/区版的惠民保项目。可以预期，未来中西部地区将有更多地方上线惠民保项目，为更多民众带来普惠健康保障。
惠民保四大热点及趋势之三：新市民
2022年以来，各地“惠民保”产品在低门槛、低保费、高保额的基础上，增加了更多的保障内容和服务项目。比如，针对参保对象，越来越多地区逐步开放了医保个人账户支付保费、增加CAR-T疗法、扩容特药等，既有亮点，也有突破。
2022年3月，银保监会、人民银行联合发布《关于加强新市民金融服务工作的通知》（以下简称《通知》），鼓励保险机构加强与医保部门合作，推动商业健康保险与基本医疗保险有效衔接，开发不与户籍挂钩的普惠型商业健康保险产品，提升商业健康保险覆盖面，满足新市民多层次、多样化的健康保障需求。
目前，我国新市民规模已高达3亿人，他们虽然身在城镇，但许多人却没有工作所在地的基本医保，难以享受惠民保带来的便捷保障。在中央提倡加强新市民金融服务工作的背景之下，2022年惠民保开始将新市民纳入承保范围，惠民保的升级之举无疑在一定程度上解决了新市民医疗保障不足的痛点。
近期，部分地市的惠民保业务正在启动新一轮的承保续保工作。上海、杭州、广州、长沙等地陆续发布的新版惠民保产品已将新市民纳入保障人群。业内人士认为，这既扩大了惠民保的参保人群，又改善了“风险池”人群分布，进一步增强了普惠性和规模效应。
据了解，由中国人寿、平安养老、太保寿险、人保财险等保险机构共同参与的广州市“穗岁康”项目，将非广州市户籍持有居住证满两年人员纳入参保人群，推动医疗保障有效覆盖至新市民群体，参保人数累计达9.3万人。
为响应浙江省共同富裕示范区建设，杭州“市民保2022”首次开放新市民参保，不论务工、自主创业还是照顾孙辈、颐养天年，只要是在杭生活且有国内其他省市基本医保的参保人，就能参保。
备受关注的“沪惠保”目前也在开放投保中。在参保人群上，“沪惠保”2022版将新市民纳入保障范围，明确除了全体参加上海市基本医保的在保人员、参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员外，在上海部分大型企业（试点物流配送、外卖快递等保供平台企业）工作并参加当地基本医疗保险的务工人群也可参保。“沪惠保”2022版保障的新市民群体，主要面向在2022年抗击新冠肺炎疫情中做出突出贡献的物流配送、外卖快递等行业试点企业的新市民，以“企业对接、个人自愿”原则将其纳入。
2022年“长沙惠民保”也明确新市民可参保，不限长沙本地医保，真正突破地域限制，为生活在长沙的老百姓提供惠民保障。新市民约定为在长沙市（含浏阳市、宁乡市、长沙县）长期居住且在其他地区参加基本医保的人员，理赔时只需提供居住证或其他能证明其保险期间内在长沙市（含浏阳市、宁乡市、长沙县）居住的相关证明即可。
此外，平安养老险升级创新了福建“八闽保”产品，在闽的港澳台新市民（尤其是台胞）均可参保。目前，参保“八闽保”的新市民累积3.06万人次，累计赔付26人次，赔付金额超35万元。在积极保障新市民医疗健康的同时，“八闽保”也定向为新市民中的弱势群体和特殊行业群体提供各类健康服务，引导他们了解健康知识，提高健康素养，养成健康的行为习惯。
截至2022年11月30日，据不完全统计，已有24款惠民保项目支持新市民人群参保，覆盖地级以上区域达101个（见表4），初步预估新市民人群数量超过5000万人深圳重疾险39元的保险内容，为惠民保增添了新的活力。
扩大保障人群是惠民保未来发展的趋势之一，拓展新市民参保，一方面，有利于提高参保率；另一方面，通过这些契合地方新市民健康保障需求的特色产品，为保险惠及新市民做出有效示范。
可以预见，2023年及未来2—3年，全国各地一定会有越来越多的惠民保项目将新市民人群纳入投保范围。
惠民保四大热点及趋势之四：可持续性
关于惠民保的讨论，绝大多数集中在可持续性方面。目前，绝大多数的惠民保产品，在设计之初就没有将利润空间作为主要参考项；再加上有些地方政府可能对产品的保障和价格还有一定要求，部分项目在前期测算中甚至还存在一定亏损。如果再加上产品的营销推广费用、后期的服务成本等，这种业务赚钱谈不上，不赔钱就不错了。
惠民保本质上依然属于商业保险范畴。不过，惠民保以保险责任衔接医保、突破目录、补偿大病的普惠产品定位，获得了政策上的支持。惠民保以低成本实现当地基本医疗参保人等人群批量承保，重点吸引低收入、高龄、既往症群体投保，较低费用、较高性价比的产品特点，诠释了其普惠属性。如今，惠民保进一步发展的关键在于如何扩大投保面。
有业内专家表示，一方面，基于惠民保对基本医保补充作用的初衷，必须要符合普惠这一原则，投保价格需让大部分市民承担得起。因此，惠民保难以通过提高保费来扩大筹资规模，其规模扩张主要是依赖参保率的提高。另一方面，在投保门槛上，惠民保不存在年龄、职业、健康限制，大部分“惠民保”只要求参保人投保当地基本医疗保险即可，这意味着对保险公司来说要承担更多的赔付风险。中再寿险报告显示，全国惠民保产品参保的60岁以上人群整体占比约为35%。
以北京、上海、广州、深圳四大城市为例，北京“普惠健康保”保费为195元/年，“沪惠保”2022版保费为129元/年，深圳政府重疾险保费为39元/年，广州“穗岁康”保费为180元/年。保障范围不同，产品价格也不尽相同，但整体来看均遵循了普惠性原则。数据还显示，惠民保参保率持续提升，2021年上市的项目参保率为9.1%，较2020年整体4.2%的参保率提高4.9个百分点。
不过从当前各地的惠民保经营状况来看，有的城市惠民保或面临亏损。例如，2021年推出的上海“沪惠保”尽管首年参保人数高达739万人次，但累计理赔金额已高达7.5亿元，占总保费收入的88.25%；深圳政府重疾险除了在2017年、2018年赔付压力有所缓解外，在其经营的5年时间里，其余年份赔付率均高于100%（见表5）。
总的来看，“惠民保”在普惠定位与追求高参保率下似乎存在难以兼顾盈利的风险，“保本微利”也成为各地惠民保发展的主流思路。
业内普遍表示，在让惠民保更惠民的同时，还须关注赔付率较高的问题。惠民保未来的最大挑战肯定是项目可持续的问题，如果非健康人群的参保人持续累积，赔付率持续走高，从长期来看项目将不可持续。
有专家认为，惠民保能否可持续发展，主要取决于三个因素：参保率、定价策略以及后续的服务管理。其中，参保率高低最直接的影响因素是与基本医疗保险的对接关系。如果对接比较紧密，如直接从职工的医保个人账户中划扣，或者是在基本医保参保的同时进行惠民保的缴费，参保率会比较高。
我们认为，惠民保作为多层次医疗保障体系的重要一环，是应对当下与未来医保收支压力和个人医疗费用负担的重要手段，若能实现可持续发展将使多方受益。而要实现可持续发展，从运营方利益获取角度来看，一方面需要满足普惠民众的需求，另一方面需要保证运营惠民保的险企能实现一定的盈利。
从保险公司角度来看，赔付率过高会影响保险公司的参与积极性。保险公司追求可持续发展，未来需要从惠民保项目定价更精准方面发力，逐渐扩大惠民保渗透率和提升产品续保率。
我们建议，要探索建立惠民保目录机制，更好地发挥基本医保的补充作用；打通医保数据和商保数据互联互通，在规范数据采集应用、规范连接的准入主体和形式、明确医保数据对接主体和险企数据对接主体的同时，提升医保数据的开放度，通过应用保险科技促进有序互联共享。
以与基本医疗保险对接最紧密的城市——广东深圳为例，其初期扣费模式类似于“半强制”的自动加入：投保资金从个人账户集体划扣，若个人账户超过上年度社平工资5%，由医保局统一划扣进行集体投保；医保局向每个参保人发送投保短信提醒，如果参保人不同意，回复短信“N”，则不投保。也有业内人士认为，个人账户划扣的方式存在很大挑战，尤其是合规性问题需要得到解决。
特别需要警惕的是，一方面，项目参保人数过少，会让保费资金池规模不足，承保机构难以把控风险，产品的运营成本也难以有效摊薄，甚至会将产品引入“死亡螺旋”。另一方面，随着政府对惠民保的参与程度提高，对赔付率提出较高的要求，部分城市明确要求赔付率要达到85%—95%的水平，支付端有压力。部分项目参保率相对较低，部分项目有高赔付率要求，惠民保的可持续发展是重要问题。
客观来看，惠民保的可持续性确实存在挑战，但正在往精细化管理的方向发展。要提高管理服务效率，增强风险控制能力，筹资、支付和服务是切入点。筹资可持续实现更高的续保率，支付更有效率进而精准控费，服务有感化以加深投保人的获得感，降低脱落率，尤其是未出险的参保人。
如何解决筹资？需要提升参保率来“开源”以及加强运营管理来“节流”，进而实现经营平衡。筹资效率取决于产品设计本身是否满足用户需求，定价是否更精准，符合当地医疗支出水平和实际医疗保障需求。而政府支持下的医保个账的开放，也会对参保率有明显的促进作用，进一步来讲，个账支持是让惠民保从一款商业产品转向政企结合、覆盖面更广的补充医疗保险产品的有益措施，有利于产品长期可持续发展。
以前筹资预算比较多的时候，经营相对会粗放一些，现在很多城市都对运营费用有控制，或者对赔付有要求，又要达到比较高的参保率，只有10%—15%的钱去解决筹资推广的问题，投产比要求更高，必然更精细。
在支付端，惠民保需要在基金管理上实现有效控费，解决基金应该支付什么（划定支付范围）、支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问题。
在服务端，需要围绕医疗医药做好更有感知的服务，加强与用户之间的连接与互动，提升客户黏性，有针对性地为大众设计一些高频且真正有价值的健康管理服务，如家庭医生、三高共管等，使保障能够覆盖更广泛的参保人群。
一个城市里面，可能最终只会剩下一个所谓的官方惠民保，且必然是由共保体的方式去承保，政府参与程度更深，对赔付率有一定的要求。
我们认为，在带病体可保可赔的保障形式下，惠民保的参保率在15%—30%区间，赔付率在60%—70%区间，可能是各个参与方都会觉得比较舒服的一个状态，不会筹资太少，参保人也会有较好的获得感。
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